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徐實:公立醫院的數量和規模過剩嗎?——醫改的癥結在哪里?
點擊:  作者:徐實    來源:昆侖策網【作者授權】  發布時間:2019-06-15 10:38:29

 

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公立醫院是我國醫療服務體系的主體。要把深化公立醫院改革作為保障和改善民生的重要舉措,著力解決好群眾看病就醫問題。要堅持公立醫院公益性的基本定位,將公平可及、群眾受益作為改革出發點和立足點,落實政府辦醫責任,統籌推進醫療、醫保、醫藥改革,堅持分類指導,堅持探索創新,破除公立醫院逐利機制,建立維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制,構建布局合理、分工協作的醫療服務體系和分級診療就醫格局。

——習近平主持召開中央全面深化改革領導小組第十一次會議(2015年4月1日 新華社


要堅持基本醫療衛生事業的公益性,不斷完善制度、擴展服務、提高質量,讓廣大人民群眾享有公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等健康服務。要堅持提高醫療衛生服務質量和水平,讓全體人民公平獲得。要堅持正確處理政府和市場關系,在基本醫療衛生服務領域政府要有所為,在非基本醫療衛生服務領域市場要有活力。

——習近平在全國衛生與健康大會上發表重要講話(2016年8月20日 新華社)

 

6月13日,國家衛健委等十部委發布《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》。一石激起千層浪,該文件立即引發社會廣泛關注。《意見》的具體內容,恰恰印證了筆者先前的判斷——對于醫療改革的基本原則和方向,決策層的思維是非常混亂的。這份《意見》可謂混亂之集大成者。

 

《意見》第一條規定:“拓展社會辦醫空間。落實十三五期間醫療服務體系規劃要求,嚴格控制公立醫院數量和規模,為社會辦醫留足發展空間。各地在新增或調整醫療衛生資源時,要首先考慮由社會力量舉辦或運營有關醫療機構。”

 

“為社會辦醫留足發展空間”本身沒問題,但是出于這個目的而“嚴格控制公立醫院數量和規模”,純屬“神邏輯”。這就好比在馬拉松比賽中,有個運動員跑得不快,而后裁判員說:“把跑在前面的運動員打折一條腿,為后面的運動員留足進步空間”。中國私營醫院整體水平不高,并不是遭受公立醫院“迫害”的結果,而與其自身發展模式有關。通過限制公立醫院的發展,為私營醫院“留足發展空間”,站在人民群眾的立場上看,簡直就是驅羊入虎口。

 

我國公立醫院的數量和規模難道過剩了嗎?如果沒有過剩,那為什么要控制?附圖是上海市兒童醫院掛號大廳早晨7:45的實拍場景。這只是全國1300多家三甲醫院的一個縮影罷了。放在全國范圍內來看,我國公立醫院的建設水平,顯著低于人民群眾對于醫療服務的實際需求。由于長期以來,政府對醫療資源的投入不足,大量基層醫院的醫務人員素質和硬件水平偏低,缺乏安全感的群眾不得不涌入大型醫院尋求幫助。假如高度可靠的醫療資源并不稀缺,誰愿意忍受“排隊3小時、看病5分鐘”的煎熬?

 

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上海市兒童醫院早晨7:45的壯觀場景。


一邊是公立醫院人滿為患,另一邊卻要“嚴格控制公立醫院數量與規模”。大家評評理,這合適嗎?

 

醫療改革的口號喊了這么多年,可是群眾的意見卻越來越大。綱舉才能目張,如果基本原則和方向出現了錯誤,光探討操作方法解決不了問題。直到現在,某些決策者仍然抱有“永動機”的幻想——既要馬兒跑,又要馬兒不吃草。既要讓公立醫院看起來“高大上”,又不肯增加財政投入。我國絕大多數公立醫院所獲得的差額財政撥款,還不到正常開支的20%。

 

我們不妨用“解剖麻雀”的方式,研究一個有代表性的案例。唐山市傳染病醫院是唐山市醫療保險十佳定點醫院之一,城鎮居民定點醫院,新型農村合作醫療定點單位。該醫院是二甲醫院,在地方上有一定影響力;2018年唐山市人均GDP為87856元[1],超過全國水平64643元[2]。那么大致來說,該醫院的經營狀況,在我國中等水平公立醫院中,應該有一定的代表意義。接下來我們看一下唐山市傳染病醫院2019年度的預算[3]:

 

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仔細一看,這家醫院可真不容易。作為非營利性醫院,這個預算編制僅是為了維持收支平衡,并無結余。為了維持醫院的運作,年度預算為8586.83萬元,其中上級財政撥款收入為111.70萬元,估計夠交水電費就不錯了;其余8475.13萬元需要醫院從日常經營中自己掙出來。

 

差額撥款水平偏低的政策設計,直接造就了兩方面的問題:

 

1)強迫公立醫院設法營利,導致產生過度醫療的利益動機。最典型的例子就是抗生素的濫用,以及亂開沒有確切療效的中成藥。過度醫療導致醫患關系惡化,醫療矛盾層出不窮。正如北京大學長期研究醫療政策的李玲教授所說“醫療是一個市場幾乎完全失靈的領域,甚至可以說所有的市場手段在醫療領域都是起的反作用。如果將醫院當商場,將醫生當商人,過度醫療就無法控制,結果就是醫療費用一路上漲,老百姓看病越來越貴、越來越難。所以在醫療領域,政府應該承擔責任。不能放任逐利的機制興風作浪,否則老百姓蒙受損失,政府也會遭遇極大的困境。”[4]

 

2)公立醫院為了維持賬面盈利,既控制醫務人員的收入,又極大地增加醫務人員的勞動強度,導致醫務人員的勞動價值被嚴重低估。這已經嚴重影響到了醫務人員的身心健康,以致許多醫務人員并不希望自己的孩子學醫。近年來,我國省屬院校整體上生源質量明顯下滑,尤其是西南、華南地區的院校,生源質量下降率均超過50%。省屬院校作為最主要的臨床醫學人才培養單位,其生源質量下降會對醫學事業的發展造成不良影響[5]。

 

慶父不死,魯難未已。只要“醫療市場化、醫院永動機”的錯誤思想繼續放毒,醫療改革就永遠走不出死胡同,普通群眾和醫務人員的煎熬還會年復一年地持續下去。

 

有人說,對于社會辦醫不應該悲觀,既然美國可以有非常好的私營醫院,中國為什么不能有很好的私營醫院呢?這種想法有些過于浪漫。私營醫院理論上可以搞好,但是中國的私營醫院整體上口碑不高,卻是不爭的事實。究其原因,我國的醫療環境亂象叢生,并沒有形成優勝劣汰機制;恰恰相反,劣幣淘汰良幣倒是很常見。莆田系醫院的發展壯大就很有代表意義。

 

近日,甘肅臨夏市公安局發布通告,稱近期積極開展掃黑除惡專項斗爭,偵破了當地6家醫院涉嫌違法犯罪案件,刑拘犯罪嫌疑人25名[6]。該通告還向社會公開征集這些醫院的犯罪線索,并已收到600多人舉報。這6家被打擊醫院中,5家法人代表為福建省莆田市人。這不能解釋為偶然吧?

 

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2016年的“魏則西事件”爆出了莆田系承包部隊醫院科室、進行醫療詐騙的惡行。一時間莆田系醫院成為眾目矢地,政府在輿論的倒逼下不得不出手整治醫療服務。然而,私人資本的力量極為強大,明修棧道,暗渡陳倉。這不,短短兩三年過后,還沒等魏則西的墳頭長草,百度就把堅持原則、推動企業轉型的陸奇打發走了,而后散發著濃濃銅臭味的醫療廣告、競價排名卷土重來。早在2014年,莆田系醫院給百度帶來的廣告收入就高達100億元,百度哪里舍得與這位“干爹”劃清界限啊?仗著國內最大的搜索引擎為其保駕護航,莆田系醫院得以繼續大嚼人血饅頭。

 

更可怕的是,莆田系醫院的“砸錢公關”獲得了實實在在的收益。稍加留意就會發現,普通群眾大多首選公立醫院就醫,而各大媒體上卻充斥著“社會辦醫好”的論調,與普通群眾的偏好形成強烈反差。這些論調當然不是憑空冒出來的,背后都是莆田系醫院的公關費在起作用。謊言重復了一千遍,影響力竟然超越了真理。《意見》第十條規定:“引導和規范社會力量通過多種形式參與公立醫院改制重組,完善改制重組過程中涉及的資產招拍掛、人員身份轉換、無形資產評估等配套政策。”——好嘛,公立醫院不僅要控制規模,還要轉讓出去一批,這樣才不致擋住莆田系醫院吃人血饅頭發家致富的道路。

 

也有人說,醫療改革的方案是經過專家論證的,應該是經過深思熟慮的吧?這類想法真是“Too simple, sometimes Naive”. 這年頭,所謂“專家”的話能當真嗎?現在的社會環境,可不像改革開放之初那么單純。改革開放之初的專家都是正經人,一是深受黨的教育、有政治覺悟,二是真的站在大局上看問題,心系國計民生,無關個人私利。薛暮橋、孫冶方這些真正的專家,其水平和境界都令后來人由衷欽佩。而現在許多所謂“專家”沒有任何原則,誰給錢就給誰站臺。領到好處費的“專家”出席諸多研討會、座談會,所做的不是探討客觀事實,而是為私人資本謀取最大化的利益。現如今,諸多知名高校的文科專業,以及社科院系統,已經淪為這種斯文敗類的集散地。

 

真話太少,以致真話很容易被輿論場上的謊言所淹沒。醫療市場化只對私人資本有好處,對人民群眾的切身利益沒什么好處。“限制發展公立醫院、為社會辦醫留足空間”這種想法,根本上就是錯誤的。公立醫院和私營醫院之間的關系,不是“此消彼長”,而是“各行其是”——公立醫院和私營醫院應該面向不同的對象群體,提供差異化的醫療服務。

 

要認清一個基本事實:病人并不是一個均一度很高的群體,不同階層、不同收入水平的人都有可能成為病人。不同病人對于醫療服務的需求是不一樣的。高收入的病人可能特別在乎醫療環境的舒適程度,在新三板上市的喜喜母嬰、喜之家、福座母嬰這幾家連鎖月子中心,滿足的就是這類需求。而中低收入的病人更多在乎的是如何在家庭不破產的前提下活命,也就是電影《我不是藥神》反映的狀況。眾口難調,同一種醫療服務,不可能滿足所有人的期待。正因為如此,差異化的醫療服務才是必要的。

 

公立醫院提供的醫療服務,應當側重于較高的性能價格比,以可控的成本滿足群眾的基本醫療需求,讓他們有尊嚴地活下去。我國公立醫院的普外科服務,收費還不到美國醫院的一個零頭,絕對是業界良心。如果有病人情愿花更多的錢、享受更高端、更舒適的醫療服務,大可去私營醫院尋找解決方案——例如,業內有些名氣的何氏眼科、拜博口腔就屬于這種性質的私營醫院。此外,私營醫院有可能應用特殊的治療方法解決特定難題,例如,專攻半相合骨髓移植的道培醫院,為中國工程院院士陸道培開發的技術開枝散葉。在這些領域,私營醫院填補了公立醫院尚未覆蓋的一些空白,這樣的社會辦醫才是有益的。

 

鼓勵社會辦醫,根本目的是增加醫療服務供給的總量。從這個意義上說,國家應當鼓勵私營醫院“另起爐灶”,從投資蓋樓、購買設備到培訓隊伍的實事,都會增加醫療服務供給的總量,做得越多越好。然而,公立醫院少提供公共服務、直接把蛋糕讓給私營醫院,或者放任私營醫院用挖人、收購的方式挖公立醫院的墻角,都不會增加醫療服務供給的總量,也就不可能改善醫療領域供需矛盾的問題。

 

為什么私營醫院只能成為公立醫院體系的補充?原因很簡單:私營醫院是按照市場規律辦事的,市場規律并不在乎公平,實際操作中執行的是價格歧視。私營醫院出于營利的目的,首先在乎的是“高凈值人群”,即有強大支付能力的病人。缺乏強大支付能力的老弱病殘,客觀上最需要醫療服務,而主觀上最不受到私營醫院的待見,這就形成了社會需求與經濟規律的矛盾。既然老弱病殘的社會需求客觀存在,那就必須由公立醫院出于人道主義來解決這些問題,以可控的成本滿足群眾的基本醫療需求,讓他們有尊嚴地活下去。

 

中國醫療改革真正有價值的方向,反而被忽視了。當務之急,其實是做好以下幾件事情:

 

1)大幅度增加對公立醫院的財政撥款。如差額撥款比例達到35%(1985年的比例水平),則公立醫院不至于產生難以抑制的營利沖動,醫務人員的待遇也會回歸合理水平。

 

2)加強對醫療機構的整治,樹立健康的行業秩序。私營醫院整體上口碑不佳,根子在于低水平近親繁殖,劣幣驅逐良幣。莆田系醫院靠虛假宣傳和訛詐牟取暴利,形成了行業內極為惡劣的示范效應。若不除此毒瘤,普通百姓將視私營醫院如畏途,“社會辦醫”的市場空間如何擴大?反過來說,如果能夠實現優勝劣汰,“社會辦醫”自會提升到一個前所未有的新高度。

 

3)切實提高醫務人員的待遇和社會地位。唯有如此,才能吸引高素質人才從醫,充實基層醫院,從根本上改變群眾的就醫流向。試想一下,讓一群高考過不了重點線、大學專業課經常翹課的人,漫不經心地給你開診斷書,你心里慌不慌?唯有改變政策導向,重塑醫療領域的利益格局和分配方式,才能扭轉醫科院校生源水平下降這種危險的趨勢。

 

總為浮云能蔽日,長安不見使人愁!

 

參考文獻:

[1]維基百科:https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/唐山市

[2]維基百科:https://zh.m.wikipedia.org/zh-hans/中國省級行政區人均地區生產總值列表

[3]http://www.crbyy.com/yjs.html

[4]搜狐網:https://m.sohu.com/a/249494555_100092991/?pvid=000115_3w_a

[5]中國衛生政策研究:http://journal.healthpolicy.cn/html/20180212.htm

[6]搜狐網:https://m.sohu.com/a/320299803_665455/?pvid=000115_3w_a

 

【附文】21世紀經濟報道:

10部委嚴控公立醫院數量,近5年已消失1300多家

 

嚴格控制公立醫院數量和規模,為社會辦醫留足發展空間。

 

6月12日,在國務院新聞辦公室舉行的國務院政策例行吹風會上,國家衛生健康委員會副主任王賀勝介紹說,截至2018年底,社會辦醫療機構數量達到45.9萬個,占比46%。國家衛生健康委等10部委印發的《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》(下稱《意見》)要求,嚴格控制公立醫院數量和規模,為社會辦醫留足發展空間

 

王賀勝在介紹促進社會辦醫持續健康規范發展有關情況時表示,社會辦醫是我國醫療服務體系的重要組成部分,是增加醫療資源有效供給,滿足群眾多層次多樣化健康服務需求的重要力量。

 

根據國家衛生部門統計顯示,近十年來,公立醫院在2013年數量達到最高峰,為13396家,此后五年里,每年又有一定數量的公立醫院消失,平均每年減少270多家。

 

近日,國家衛健委發布2018中國衛生健康事業發展統計公報,根據公報統計,截至2018年底,我國公立醫院數量為12032家。而據《看醫界》查詢,從2014年以來的5年里,公立醫院數量呈現連年減少趨勢,總數量減少了1364家

 

01 數量減少大勢所趨

 

公立醫院改制、數量減少,可以說已是大勢所趨。

 

2013年10月,國務院發布的《國務院關于促進健康服務業發展的若干意見》也被業界稱為40號文件,其中明確鼓勵企業、慈善機構、基金會、商業保險機構等以出資新建、參與改制、托管、公辦民營等多種形式投資醫療服務業。

 

2014年6月,原國家衛計委發布《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》,該通知提出“四嚴”:嚴控公立醫院床位審批,嚴控公立醫院建設標準,嚴控公立醫院大型醫用設備配置,嚴禁公立醫院舉債建設

 

隨著資本進入及政策支持,2015年民營醫院數量首次超過公立醫院,同年年底,民營醫院達到14518家。從2015—2018年三年間,共增加了6459家民營醫院,平均每年增加2153家

 

2017年7月,國務院辦公廳發布《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》,明確要求從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備,嚴禁舉債建設和豪華裝修,對超出規模標準的要逐步壓縮床位;控制公立醫院特需服務規模,提供特需服務的比例不超過10%。

 

在企業醫院改革方面,2017年8月,六部門又聯合印發《關于國有企業辦教育醫療機構深化改革的指導意見》,明確表示,將對國有企業辦教育機構、醫療機構分類處理,分類施策,深化改革,2018年年底前基本完成企業辦教育機構、醫療機構集中管理、改制或移交工作。

 

另外在部隊醫院改革方面,根據國家《關于深入推進軍隊全面停止有償服務工作的指導意見》,明確強調按照軍隊不經營、資產不流失、融合要嚴格、收支兩條線的標準,到2018年年底前全面停止軍隊一切有償服務活動。

 

還有的公立醫院隨著醫院兼并而消失在“公立”隊列。如縣域醫“共醫體”改革為例,不少地方縣醫院變身縣總醫院,將中醫院、鄉鎮衛生院收入囊中。

 

02 鼓勵社會辦醫

 

在嚴格控制公立醫院數量的同時,《意見》提出加大政府支持社會辦醫力度。

 

對于社會辦醫的功能定位和發展方向問題,王賀勝表示,社會辦醫要實現行穩致遠、持續健康發展,首先要找準定位,明確發展方向。

 

王賀勝指出,社會辦醫是公立醫療服務體系的有益補充,可提供基本醫療衛生的服務,主要提供非基本醫療衛生服務,滿足群眾多層次、多樣化、差異化的健康服務需求。

 

關于社會辦醫與公立醫院的同等待遇問題,王賀勝指出,我國社會辦醫起步晚、底子薄,雖然近年來取得了長足進展,但與公立醫院相比,在服務能力、學科建設、人才培養、質量安全管理等方面仍存在不小的差距,需要給予更多政策支持。

 

王賀勝表示,《意見》在審批準入、審核評價、校驗服務、人員資質、監督管理等涉及醫療質量安全的方面,對社會辦醫和公立醫療機構一視同仁,同等待遇;在規劃、稅收、服務能力建設等方面,向社會辦醫進一步傾斜。

 

《意見》要求,嚴格控制公立醫院數量和規模,為社會辦醫留足發展空間;政府對社會辦醫區域總量和空間布局不做規劃限制;社會辦醫可按規定申請認定高新技術企業,享受相應稅收優惠;面向社會組建的衛生系列高級職稱評審委員會和醫療機構評審委員會中要有一定比例的社會辦醫行業組織和社會辦醫人員。在遴選住院醫師規范化培訓基地、醫學院校臨床教學基地以及推進臨床服務能力建設時,對符合條件的醫療機構同等對待,并向社會辦醫適當傾斜


(作者系資深生物制藥專家、博士;來源:昆侖策網【作者授權】綜合編發)

 

 

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